logo Medikalsite.ru

Современные подходы к диагностике и лечению артериальной гипертонии

[Добавить в закладки]
Дата добавления: 18-08-2010
Оцените статью

рейтинг: 0

голосов: 0



Сердечно-сосудистые заболевания - основная причина инвалидности и преждевременной смерти жителей экономически развитых стран в современном мире. Сегодня их доля в структуре смертности составляет 40-60%, при этом продолжающийся рост заболеваемости и поражение людей всё более молодого возраста делает сердечно-сосудистые заболевания важнейшей медико-социальной проблемой здравоохранения.

Статистика по Восточной Европе неутешительна. Причиной 50% случаев смертей является сердечно-сосудистая патология, причем лидирующие позиции занимают ишемическая болезнь сердца и инсульт.

По данным медицинской статистики в нашей стране паталого-анатомических вскрытий производится не более 30% от общего числа смертей в год. Первое место прочно занимают заболевания сердечно-сосудистой системы. На втором месте идут заболевания печени, в частности циррозы – 25%. На третьем месте – злокачественные новообразования – 20%. Органы дыхания занимают четвертое место – 5%. Наибольшее количество смертельных исходов происходит в результате, как правило, не одной патологии, наиболее часто сочетание трех-четырех нозологий – это так называемая коморбидность. И действительно, большинство докторов согласятся со мной, как терапевты, так и врачи узкого профиля, что очень часто на прием приходят пациенты, имеющие не одну нозологическую форму заболевания, а две-три и даже больше. Как правило, почти в подавляющем большинстве случаев это сопровождается ожирением. В своем докладе, посвященном вопросам метаболической терапии в кардиологии доктор медицинских наук, профессор, кардиолог ГКБ№5 г. Москвы Верткин А.Л. озвучил печальную статистику, что преимущественно у мужчин среднего возраста, у которых масса тела составляет более 20% от их идеального веса, риск возникновения острого инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца, тромбоэмболии легочной артерии, сахарного диабета, острого нарушения мозгового кровообращения, ХОБЛ, то есть риск различных кардио- и висцеропатий в 20 раз выше, чем у лиц с нормальной массой тела. В 40% случаев ИБС обусловлена курением. У каждого пятого человека коморбидным заболеванием является сахарный диабет. У пациентов, коморбидных по нескольким заболеваниям, развивается так называемый метаболический синдром. Основными его компонентами являются ожирение, артериальная гипертензия, инсулинорезистентность. У мужчин снижается либидо, развивается гипогонадизм, эректильная дисфункция, в организме снижается уровень тестостерона. Именно хроническая полиорганная недостаточность является предиктором (т.е. ускорителем) неблагоприятного исхода у больных хирургического профиля, у пожилых пациентов. И здесь очень важно отметить, что статины должны в обязательном порядке входить в базисную терапию артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца, так как по результатам паталого-анатомических вскрытий в 58% случаев наблюдался стенозирующий кальциноз, в 30% случаев – стенозирующий атеросклероз, в 14% случаев – умеренный атеросклероз.

Во многих развитых странах отмечается явная тенденция к увеличению доли лиц пожилого и старческого возраста в популяции, наиболее частой причиной заболеваемости и смертности которых является сердечно-сосудистая патология. Распространенность артериальной гипертензии (АГ) в нашей стране среди лиц пожилого и старческого возраста достигает 75-80%. При лечении АГ у таких пациентов возникает проблема влияния систематической гипотензивной терапии на «перепады» артериального давления (АД), крайне тяжело переносимые больными даже при условии тщательного титрования доз лекарственных средств. Кроме того, встает вопрос о состоянии органов-мишеней и метаболических изменениях, возникающих в процессе лечения. В связи с этим оптимизация лечения больных АГ этой возрастной группы, несмотря на существующие рекомендации, по прежнему актуальна. Препаратами выбора при лечении АГ у пожилых являются диуретики и антагонисты кальциевых каналов. Вместе с тем применение диуретиков может обусловить появление нежелательных побочных эффектов, таких как гипокалиемия, гиперлипидемия и гиперурикемия. При использовании антагонистов кальциевых каналов могут возникнуть приливы, тахикардия, отеки нижних конечностей.

Среди множества концепций патогенеза АГ существует предположение о том, что АГ является способом компенсации сниженной перфузии тканей. Был проведен ряд экспериментов по моделированию церебрально-ишемической формы АГ, и этот механизм патогенеза был доказан. Особенно явно он проявляется при ограничениях кровоснабжения мозга ( в частности, атеросклеротических) со срывом ауторегуляции. Снижение мозгового кровотока приводит к дефициту макроэргов, таких как фосфокреатин, аденозинтрифосфат (АТФ), угнетению анаэробного гликолиза и активации аэробного. Для коррекции подобных нарушений было предложено включить в схему антигипертензивной терапии Мексидол (3-окси-6-метил-2-этилперидина сукцинат) – препарат с прямым антигипоксантным и антиоксидантным действием. Мексидол вызывает усиление компенсаторной активации аэробного гликолиза и снижает степень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса в условиях гипоксии с увеличением содержания АТФ и креатинфосфата, активирует энергосинтезирующие функции митохондрий и стабилизирует клеточные мембраны. Описано также антиатерогенное действие Мексидола, которое объясняют способностью тормозить перекисное окисление лпидов и оказывать защитное действие на локальные сосудистые механизмы атерогенеза.

Суточное мониторирование (СМ) АД является важнейшим методом контроля АГ, а также оценки вариабельности АД, выявления ночной гипертензии и адекватного назначения антигипертензивного лечения. Данные СМ, несомненно, более точно отражают уровень АД, т.к. измерение происходит в условиях обычной жизнедеятельности пациента. Средние значения АД, полученные при СМ, точнее, чем результаты «офисных» измерений, коррелируют с поражением органов-мишеней и имеют прогностическое значение для развития осложнений. Повышенное АД вызывает изменения сердечно-сосудистой системы, такие как гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ), нарушение его систолической и диастолической функций, ремоделирование сосудистой стенки с повышением ее жесткости. В исследованиях последнего десятилетия убедительно доказано, что ГЛЖ является достоверным и независимым фактором риска заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии. Вместе с тем распространенность ГЛЖ прогрессивно увеличивается с возрастом независимо от уровня АД и массы тела. Также с возрастом в связи с гибелью кардиомиоцитов и развитием миокардиофиброза нарушается кровенаполнение сердца, что расценивается как диастолическая дисфункция.

Успешные профилактика и лечение артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца невозможны без снижения действия так называемых факторов риска. Концепция о них была сформирована в 60-е годы ХХ века. По статистике, если человек не курит, не гипертоник и у него нет гиперлипидемии, то риск смерти низкий: 24 человека на 10000 за 5 лет. В 7 раз больше смертность у того, кто курит, страдает гипертонией и имеет гиперлипидемию. Для этого не надо выкуривать по 5 пачек сигарет в день и не надо иметь давление 200 мм рт ст и холестерин 8 ммоль/л. Сам факт курения, наличия повышенного артериального давления, гиперхолестеринемии уже существенно повышает риск.

Учитывая ситуацию в начале ХХI века, было проведено знаменитое исследование INTERHEART, в котором участвовали и российские специалисты. Э.Г. Волкова руководила группой, работающей в России. Было выявлено 5 факторов риска инфаркта миокарда для людей, живущих в ХХI веке: 1. дислипидемия (соотношение аполипопротеидов b и а или холестерина низкой плотности и высокой плотности, так называемый атерогенный коэффициент) 2. курение 3. ожирение 4. сахарный диабет 5. артериальная гипертония Вот это основная пятерка факторов риска.

В России курит 58% населения (по данным ВОЗ – это один из самых высоких показателей в мире). В среднем на душу населения приходится 15 пачек в месяц. Насколько это опасно? Если человек выкуривает 5 сигарет в день – это 40% повышения риска смерти, если 1 пачку – 400%, 2 пачки – 900%. То есть шансов умереть в 10 раз больше. А обычное курение у нас – это пачка в день, следовательно 400% повышения риска. Курение – настолько мощный фактор риска инфаркта миокарда, что, выкуривая даже 1-5 сигарет в день, человек может нивелировать до 75 % пользы, которая получается от лечения статином. То есть пациент, который принимает статин и одновременно курит, убивает ¾ эффекта лечения.

Почему курение так опасно? Потому что даже одна сигарета повышает артериальное давление на 15 минут. При постоянном курении повышение давления продолжается, и у курящих пациентов значительно снижается эффективность антигипертензивного лечения. Самое интересное, что и функция эндотелия коронарных сосудов существенно поражена при курении. У курящих больных реакция сосудов совершенно другая, она в два раза хуже, чем у некурящих. Когда коронарная артерия некурящего человека расширяетя для увеличения крвотока, сосуд курящего, наоборот, спазмируется, приводя к ишемии миокарда. И самое главное, тромбогенность бляшек повышена, то есть соответственно происходит прилипание тромба к поверхности бляшки и увеличивается тромбообразование. При атеросклерозе экспрессия тромбоцитарного фактора у пациентов повышается в три с лишним раза. И курение – это практически то же самое, что наличие ИБС.

При сочетании этих двух ситуаций – атеросклероза и курения – тромбогенность бляшек и риск ОИМ колоссально возрастают.

И здесь возникает вопрос, а нужно ли вообще лечиться, если человек курит, может ли что-то помочь? Выясняется, что нужно, необходимо бороться всегда. У курящих людей – на 40% больше шансов умереть от любой причины; люди , которые бросили меньше двух лет назад, но бросили – это уже только +10%, и которые бросили 2 года назад и больше – уже нет повышенного риска. То есть, прекращение курения выгодно в любом возрасте, и если человек бросает курить, безусловно, прогноз будет улучшаться.

Лучше всего бросить курить и лечиться, но если человек не бросил курить, то существует ряд препаратов, которые значительно улучшают функцию эндотелия даже у курящих пациентов, в частности эффективен препарат Квинаприл. Препарат восстанавливает поток-зависимую дилатацию плечевой артерии у курящих гипертоников и при этом не только снижается давление, но и улучшается функция сосудов.

Гипертония – второй главный фактор риска. Все ли способы снижения давления одинаковы? Сегодня существуют последние рекомендации – рекомендации Британского общества по изучению гипертонии, которые существенно отличаются от того, что мы знали раньше. На основании последних исследований в качестве средства первой линии для лечения больных моложе 55 лет предлагается использование ингибитора АПФ или антагониста ангиотензиновых рецепторов. Для больных старше 55 лет предлагаются диуретик или антагонист кальция. На втором этапе – сочетание двух препаратов, например ингибитора АПФ и диуретика или ингибитора АПФ и антагониста кальция и наконец на третьем этапе – комбинация из всех трех препаратов – ингибитор АПФ плюс диуретик плюс антагонист кальция. А затем для усиления терапии – бета-блокаторы, альфа-блокаторы и антагонисты альдостерона. Причем бета-блокаторы остаются предпочтительной терапией у больных с сочетанием гипертонии и ИБС. Так что, безусловно, эти комбинации помогут и в снижении давления, и в предотвращении риска коронарных осложнений.

Дислипидемия – третий основной фактор риска, Многочисленные исследования со статинами по первичной и вторичной профилактике болезни у больных с инфарктом и без инфаркта, с инсультом и без инсульта, с ИБС и без ИБС, с диабетом, с периферическим атеросклерозом и множественными факторами риска подтверждают, что во всех случаях общая смертность, инфаркты, инсульты достоверно снижаются. Эффективность, безопасность в данном случае очевидна.

Второе правило, которое сегодня активно обсуждается, - как лечить статинами. Стоит ли лечить ими агрессивно, так, как положено, до достижения целевых уровней липидов, или нет. В нашей стране, когда мы назначаем 10 мг симвастатина, то, что никто вообще не рекомендует (в Великобритании такая доза продается в супермаркетах как пищевая добавка), мы лишь делаем вид, что лечим атеросклероз. Все рекомендации стартуют минимум с 20 мг симвастатина, а вообще-то с 40 мг, или рекомендуют современные синтетические статины - например, аторвастатин. Чем больше вы снижаете уровень холестерина, тем лучше. Это касается и первичной, и вторичной профилактики. В исследовании REVERSAL изучалось влияние на уровень бляшки обычной терапии статинами (правастатином, снижавшим уровень холестерина липопротеидов низкой плотности до 110 мг/дл) и агрессивной терапии (аторвастатином, снижавшей уровень атерогенных липидов до 79 мг/дл).

Назначая любую терапию статинами, вы все равно влияете на течение атеросклероза и вдвое замедляете рост бляшки в коронарной артерии. Однако, безусловно, агрессивная терапия лучше и позволяет полностью остановить прогрессирование атеросклероза. В данном случае лидером является аторвастатин, и необходимо подчеркнуть, что особенно преимущества аторвастатина выгодно выделяются в самых высоких группах риска. Больные с острым коронарным синдромом после инфаркта сразу с первого дня получают терапию аторвастатином, причем контрольная группа тоже получает статины. Преимущество агрессивной терапии высокой дозой аторвастатина проявляется очень быстро к 15-му дню, а через 30 дней лечения разница в снижении риска смерти и сердечно-сосудистых осложнений между аторвастатином и правастатином достигает статитичес-ки значимых различий. Поэтому аторвастатин сегодня - препарат выбора для пациентов высокого риска, в частности, перенесших острый инфаркт миокарда.

И еще одно уникальное исследование AVERT, когда больным с острым коронарным синдромом предлагалось две стратегии: баллонная дилатация коронарной артерии или лечение высокой дозой аторвастатина. Или операция (катетер) против таблетки. В начале исследования все были уверены, что механическое открытие сосуда лучше, но группа ангиопластики проиграла группе агрессивной терапии аторвастатином 80 мг, позволившей снизить уровень холестерина липопротеидов низкой плотности до уровня 77 мг/дл. Поэтому лечение статинами обязательно у пациентов высокого риска, с перенесенным инфарктом, острым коронарным синдромом, нестабильной стенокардией, когда есть потребность во вмешательстве. Агрессивная терапия аторвастатином позволяет достигать высоких результатов лечения.

Для оценки суммарного сердечно-сосудистого риска в Европе внедрена система SCORE. Это система баллов, она сделана для двух зон: зоны низкого риска (сюда входят 8 стран Евросоюза) и зоны высокого риска, где лидирует и Россия. На основании чего определяется риск? Это систолическое давление, общий холестерин, пол, статус «курит/не курит» и возраст. Например, если мы возьмем пациента в низкой зоне риска, который живет в Люксембурге: ему 55 лет, он курит, систолическое давление 160 мм рт ст, холестерин 6 ммоль/л, то риск у него 6%. Больше 5% - это уже зона повышенного риска, и пациенту требуется агрессивное лечение. Если же он не курит, то риск всего 3%. Если мы перейдем в высокую зону и возьмем того же пациента, который живет в России, то уровень риска у него уже будет 11 %, т.е. он крайне высокий и требует агрессивного лечения. Эта программа позволяет ввести все данные больного и выявить уровень риска, а затем можно показать, как риск снизится, если он бросит курить или будет принимать статины. Это система оценки комплекса факторов риска. Но здесь нет одного очень важного фактора - инсулинорезистентности, или теперь его часто любят называть метаболическим синдромом, т. е. когда расстройство метаболизма глюкозы приводит к сердечно-сосудистым болезням. Конечно, ведущим к эпидемии метаболического синдрома является ожирение, повышенная масса тела. Принято считать, что больше всего таких людей живет в США. Они много едят гамбургеров и генетически модифицированной пищи, мало двигаются, что соответствует действительности. Поэтому в США за последние 10 лет катастрофически возросло число лиц с ожирением и метаболическим синдромом.

Однако, по данным работы кабинетов доврачебного контроля в Москве, за 8 лет, обследовавших более 4 000 000 человек, число людей с повышенным индексом массы тела возросло с 18% в 1998 году до 34% в 2009 году. Очевидно, что проблема существует не только в США, но и в России.

Абдоминальный тип ожирения с ростом процента висцерального жира - это практически аналог инсулинорезистентности, то есть низкой чувствительности периферических тканей к инсулину. Инсулинорезистентность считается ключевым моментом в развитии дисфункции эндотелия, атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний через массу механизмов. Поэтому низкая чувствительность тканей к инсулину - это и риск повышения давления, и воспаление, и повышенный холестерин, и риск развития диабета, и повышение липидов, т.е. развитие атеросклероза.

Всемирная организация здравоохранения в 1998 году издала книгу «Диагностика, определение и классификация диабета и его осложнений», в которой попыталась объединить все это в понятие «метаболический синдром». Метаболический синдром представляет собой, по ВОЗ, нарушенный метаболизм глюкозы в обязательном порядке, это диабет или нарушение толерантности к глюкозе или инсулинорезистентность, плюс ко всему ожирение, плюс расстройства сердечно-сосудистой системы: гиперлипидемия, повышение давления и, в оригинальном варианте, микроальбуминурия. Так было классически. Но, учитывая изменения ситуации в мире, в 2005 году на 1-ом Конгрессе по преддиабету и метаболическому синдрому это понятие изменили. Теперь на первом месте - ожирение - единственный фактор, который должен быть обязательно при метаболическом синдроме и два других - это повышенные триглицериды или сниженный холестерин липопротеидов высокой плотности, гипертония и гипергликемия. То есть выясняется, что сегодня, если человек имеет повышенную массу тела, у него повышены триглицериды и повышено давление, без всякого обнаружения нарушенного метаболизма глюкозы мы можем поставить ему диагноз метаболический синдром. Хотя такая трактовка вызывает вопросы, тем не менее, сегодня это официальное определение.

Мы должны также помнить, что здоровый образ жизни - это важная часть программы лечения больных с высоким риском, потому что физическая нагрузка и диета могут помочь в предотвращении развития диабета и сердечно-сосудистых болезней.

Сегодня известны три самых знаменитых исследования: финское исследование по предотвращению развития диабета, американское исследование по предотвращению диабета и исследование Da Qing, проводившееся в Китае. Представьте себе рядом финна, американца и китайца - совершенно разных людей, которые и по-разному едят, и по-разному живут, но, тем не менее, результаты всех трех исследований оказались уникальными и одинаковыми - 58% снижения риска развития диабета. Причем применение метформина вкачестве профилактики менее выгодно, то есть самое выгодное - это похудеть, занимаясь физическими нагрузками и соблюдая диету.

Даже после инфаркта миокарда, если человек придерживается здоровой средиземноморской диеты, то риск повторных острого инфаркта миокарда и сердечно-сосудистых осложнений снижается на 47%. То есть, средиземноморская диета, которая включает в себя большое количество овощей и фруктов, рыбу, красное вино и оливковое масло, очень выгодно снижает риск дальнейших осложнений.

И, наконец, диабет - колоссальный фактор риска смертности от сердечно-сосудистых осложнений. Риск повторного инфаркта у людей, уже имевших инфаркт в анамнезе, увеличивается в 5 раз. И наличие диабета второго типа так же ухудшает прогноз, как перенесенный инфаркт миокарда. Когда сочетаются инфаркт миокарда и диабет, риск возрастает почти в 15 раз.

В такой ситуации на сегодняшний день мы должны помнить, что есть и медикаментозное воздействие, которое на раннем этапе может помочь, в частности, знаменитое исследование STOP-NIDDM показало, что назначение акарбозы больным с нарушенной толерантностью к глюкозе, когда еще нет диабета, на 25 % замедляет темп развития диабета и параллельно на 27 % снижает риск сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт, инсульт, смерть), то есть дает отличный эффект. Фокус внимания для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений диабета сегодня не на препаратах, которые стимулируют поджелудочную железу, особенно в плане предотвращения осложнений, а именно на инсулинсенситайзерах, на препаратах, которые повышают чувствительность ткани к инсулину.

Знаменитое исследование UKPDS показывает, что метформин имеет преимущество перед инсулином, сульфамочевиной и диетой в сфере предотвращения сердечно-сосудистых осложнений, уже развившегося диабета.

И еще одно российское исследование, которое проводилось под руководством Ю.Н. Беленкова и И.Е. Чазовой. Это программа по применению Квинаприла* у больных артериальной гипертонией с факторами риска, прежде всего с ожирением и метаболическим синдромом. Была показана эффективность Аккупро по сравнению с другими препаратами, которые использовались для сравнения. Систолическое АД снижалось на 27 мм рт ст, диастолическое давление на 14 мм рт ст и 74% больных, получавших Аккупро, достигают целевого уровня АД против 46% в группе контроля.

У многих наших коллег существует такое мнение, что больным с ожирением лучше использовать ингибитор АПФ лизиноприл, якобы он не жирорастворим, поэтому эффективен у больных с избыточной массой тела. Однако именно жировые клетки являются активными, выделяют гормоны и цитокины, приводящие к эндотелиальной дисфункции и развитию атеросклероза. Лизиноприл не попадает в жировую ткань, и им как раз бесполезно лечить больного с ожирением, метаболическим синдромом. Кроме того, в исследовании АLLНАТ было показано, что лизиноприл плох и для терапии пожилых больных с АГ и нарушенной функцией почек. Антиподом лизиноприлу является проникающий в ткань препарат Аккупро, который показал способность к нормализации АД на 28% больше, чем другие антигипертензивные препараты.

Но самая главная проблема в том, что факторы риска суммируются, и риск заболеваемости и смертности при этом растет в геометрической прогрессии. Очень мало людей, которые только курят, у которых только диабет или дислипидемия. И курение, и диабет, и дислипидемия, и гипертония повышают риск не более чем в 3 раза, а если этих фактора три (курение плюс диабет плюс гипертония), то риск сердечно-сосудистых осложнений сразу же увеличивается в 15 раз, а если добавить ожирение, то риск увеличивается уже в 65 раз. Вот в чем самая главная проблема. И 4 основных фактора риска - курение, гипертония, диабет, дислипидемия - приводят к 75 % смертей, поэтому нужно помнить, что факторы риска сочетаются, и мы должны комплексно воздействовать на них.

В основном, для того, чтобы защитить сосуды от изменений, а больного от развития атеросклероза и его осложнений (смерти, инфаркта и инсульта), требуется: • отказ от курения и физические нагрузки в обязательном порядке; • средиземноморская диета; • агрессивное лечение дислипидемии, своевременное, с назначением эффективного статина (аторвастатина), не дожидаясь перенесенного инфаркта и осложнений; • комбинированное лечение гипертонии по современным принципам - ингибиторы АПФ лидируют в этом списке; • лечение гипергликемии и инсулинорезистентности с вниманием к препаратам, влияющим на инсулинорезистентность. Это на сегодняшний день - метформина, акарбоза и тиазолидиндионы.

И, конечно, необходимо помнить, что снижение риска тромбообразования, применение маленьких доз аспирина у больных высокого риска даже в качестве первичной профилактики может быть крайне полезным.

Важно своевременно понимать, что пришедший к вам больной, у которого еще не было ни инфаркта, ни инсульта, не было никаких страшных осложнений, но имеются факторы риска, потенциально может завтра или послезавтра эти осложнения получить. И если специалист заранее эти факторы риска начнет лечить, то можно избежать наступления этих осложнений.

Таким образом, исходя из вышеизложенного, можно сделать следующие основные выводы: 1) Терапия гипертонической болезни у амбулаторных больных должна быть тщательно продумана врачом, быть комплексной. При формировании схемы лечения должны быть выявлены и учтены имеющиеся у больного факторы риска. 2) Существует тесная связь между величиной повышения артериального давления и риском сердечно-сосудистых осложнений у конкретного пациента. 3) Следует понимать, что формально леченная, но неадекватно контролируемая артериальная гипертония приводит к серьезным последствиям, вызывая и ускоряя развитие сердечно-сосудистых, церебральных, почечных осложнений. 4) Достижение целевого уровня артериального давления по-прежнему рассматривается как первостепенное условие успешного лечения больных артериальной гипертонией, особенно у лиц, страдающих сахарным диабетом. 5) Какой бы из антигипертензивных препаратов ни использовался, с помощью монотерапии эффективно контролировать артериальное давление можно только у ограниченного количества больных, большинству которых требуется назначение комбинации не менее двух антигипертензивных препаратов. 6) В антигипертензивную терапию по современным стандартам лечения обязательно должны входить средства, влияющие на уровень холестерина в крови, так называемые статины, а также препараты, обладающие прямым антиоксидантным и антигипоксантным действием, в частности мексидол.

Успеха Вам в лечении артериальной гипертонии!

Список используемой литературы:

1. Мареев В.Ю. Советы практикующему врачу – важность своевременной оценки факторов риска. 2009 2. Научный медицинский журнал «Фарматека – руководства и рекомендации для семейных врачей и терапевтов», №11,2006 3. Научное пособие для врачей-терапевтов «Мексидол в комплексной терапии сердечно-сосудистых заболеваний», Москва, 2009 4. Научный медицинский журнал «Фарматека – руководства и рекомендации для семейных врачей и терапевтов», №20,2006 5. Научный медицинский журнал «Участковый терапевт»,№1,2010 6. Лекции д.м.н., профессора-кардиолога КГБ №5 г. Москвы Верткина А.Л., 2010


Комментарии к статье

[Добавить комментарий]

 

Введите текст комментария


Пользователь, дата Текст комментария
Комментариев к статье нет
Лабораторные анализы на дому
Далеко не все пациенты способны посетить лабораторию для сдачи анализов самостоятельно в силу трудностей с передвижением или пл...
Рейтинг: 5   Читать полностью
Как сдать анализы на дому?
Услуги по сбору биологических материалов на анализ широко популярны в ведущих странах мира.
Рейтинг: 0   Читать полностью
Центр независимых экспертиз «ТЕСТ» в очередной раз попался на заказ...
Научно-исследовательский центр «Тест» распространил информацию о результатах тестирования сорбентов, которая вводит в заблужден...
Рейтинг: 0   Читать полностью
Грыжа межпозвонкового диска... Что делать? Операция или...нет?
Операция не вылечивает грыжу позвоночника! Оперированный позвоночник здоровым не будет никогда!
Рейтинг: 0   Читать полностью
Недержание мочи у пожилых людей
Опыт лечения недержания мочи у пожилых людей полученный из врачебной практики
Рейтинг: 0   Читать полностью

Электронная история болезни - какой ей быть. Часть 3. Интерфейс
Электронная история болезни должна быть понятной врачу без всякой специальной
Рейтинг: 5   Читать полностью
Лечение зубов перед отпуском
Все чаще пациенты приходят на плановый осмотр к врачу-стоматологу перед отпуском – заблаговременно. Но, все равно, есть случаи,...
Рейтинг: 5   Читать полностью
Разработана новая психотехнология повышения качества жизни при онко...
Новизной разработки является сочетанное применение инструментальных психотехник борьбы с болью, самокоррекции психоэмоционально...
Рейтинг: 5   Читать полностью

Сексуальные комплексы. Часть 1. Тело под прицелом.
Они мешают нам жить: строить нормальные отношения с мужчинами, получать настоящее удовольствие от секса, сохранять уверенность ...
Рейтинг: 0   Читать полностью
Повсеместное распространение трихомониаза
Повсеместное распространение трихомониаза
Рейтинг: 5   Читать полностью
Суррогатное материнство как один из способов осуществления мечты ка...
Чем жертвуют успешные женщины когда выбирают карьеру, а не семью, как можно воплотить в реальность свою мечту
Рейтинг: 0   Читать полностью

©www.medikalsite.ru 2008-2017